到宅沐浴車-線上預約申請表

個資聲明

桃園市政府衛生局為保護您的個人資料,依據個人資料保護法規定,於下列事由與目的範圍內,直接或間接蒐集、處理及利用您的個人資料,當您完成填表時,表示您同意以下內容:

蒐集之目的:基於個人資料保護法及相關法令之規定,取得您的個人資料,目的在於提供良好服務及執行職務或業務之必要範圍內蒐集、處理及利用您的個人資料。您同意本局以您所提供的個人資料確認您的身份、與您進行連絡、提供您本案之相關服務及資訊。

個人資料之類別:依據填需求提供您的個人資料,包含姓名、連絡方式、E-MAIL等。

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一、聯繫人基本資料(必填)

聯繫人姓名
聯絡電話
與個案關係
服務時是否陪同
方便聯絡時間

二、個案基本資料(必填)


個案姓名
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性別
住宅電話
戶籍地址
居住地址

同上

曾經是否使用過

桃園市長期照顧服務

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居住情形
住屋權式
主要語言
意識狀況
疾病史








管路








呼吸狀況

三、填表單位(非必填)

填表單位
轉介者/通報者
聯絡電話

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(若為急件,請於送出申請後來電本會告知03-3873970轉8009)